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老年人综合意外保险理赔案例分享

2021-05-11 分享到:

  老年人发生意外的概率相对较高,且身体也没有年轻人灵敏,一旦出现“伤筋动骨一百天”的情况,花费往往不在少数。为了降低此类风险,很多人都会为自己或者家人配置一份意外险!但买了意外险发生了意外却不能理赔又该怎么办呢?让我们通过案例来了解一下。

老年人综合意外保险理赔案例分享

  枣阳的常女士2018年11月10日在支付宝蚂蚁保险平台为母亲陈某某购买了老年人综合意外保险,保障期限为1年,自2018年11月10日00:00:00开始至2019年11月9日23:59:59结束,保障方案为升级版,保障范围:意外身故、残疾10万元,意外医疗费用1万元,意外住院津贴9000元,猝死10万元;保费金额为147元。

  2019年4月5日14时41分,被保险人陈某某突感身体不适,被送往枣阳市第一人民医院住院治疗,于2019年4月8日10时32分被宣告死亡。该院出具的居民死亡医学证明(推断)书,死亡原因为:心源性猝死、肾功能衰竭、冠心病等。该事故发生后,常女士向保险公司索赔遭拒,为此引起纠纷,甚至闹上了法庭。

  在被起诉后,保险公司辩称:原告亲属陈某某的死亡原因为既往病,不属于老年人综合意外保险的保险责任,属于免赔部分;被告对保险条款责任免除、突发急性病释义均作了明确的规定;投保人常女士通过网络为其母亲陈某某投保时,必须按照既定的步骤操作才能投保成功,故其必须阅读《投保须知》、《保险条款》、《平台服务协议》后才能按照既定步骤操作才能投保成功,被告作为保险人已尽到了法律规定的明确提示与说明义务。综上,被告不应承担陈某某的死亡保险赔付责任。

  但法院认为,公民的人身及财产权利依法应受法律保护。常女士通过手机支付宝蚂蚁保险平台为其母亲陈某某投保老年人综合意外保险,常女士按照该平台提示操作,填写了被保险人信息,保险公司同意承保并收取了常女士保费147元,双方的保险合同已经成立并生效,双方应按照保险合同的约定履行各自的义务。

  常女士在投保时该蚂蚁保险平台载明的保险保障范围为:意外身故、残疾10万元,意外医疗费用1万元,意外住院津贴9000元,猝死10万元,共计四项人身意外保险;而保险人官网后台电子保单载明的保险保障范围为九项人身意外保险,无猝死10万元保险;该电子保单与该蚂蚁保险平台上发布的投保保障内容不一致,保险人又不能作出合理解释,按照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第十四条第一款第(一)项规定:“投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的,以投保单为准。”故该保险保障范围应以原告常女士的支付宝蚂蚁保险平台上的投保单为准。

  该投保单上保险保障中的猝死解释为“保险期间内,被保险人突发急性严重疾病,且直接、完全因此而在急性病发作之日起在本附加险合同约定的期限内不幸身故,保险人按本附加险合同约定的保险金额给付突发急性严重疾病身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。”而《保险条款》对猝死未作解释,仅对突发急性严重疾病解释为“指投保前被保险人未曾接受治疗或者诊断,在保险期间突然发作的疾病,不包括投保前已有疾病和症状,与投保前已有疾病和症状相关的疾病和症状。”该解释为扩展解释,与常人理解的猝死不一致,因《保险条款》为格式条款,当双方解释和理解不一致时,应以投保单上猝死的解释为准,并作出对被保险人有利的解释。

  该保险公司《投保须知》中产品的主要保障责任有猝死,而主要免责事项中也有各类疾病以及高原反应、中暑、猝死,该条款一个赔偿一个免赔,本身自相矛盾。本案被保险人陈某某因突发严重疾病导致心源性猝死,受益人常某根、常女士持相关索赔资料向被告索赔,被告应及时理赔。原告诉称有理,予以支持。被告拒赔或免赔的理由不能成立,不予支持。为此,法院判令保险公司向常女士支付10万元。

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